[paytium name=”Inschrijfformulier” description=”Inschrijfformulier Less is More Symposium” amount=”179,00″]
[paytium_field type=”text” label=”Voornaam” required=”true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Achternaam” required=”true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Titels” required=”false” /]
[paytium_field type=”text” label=”Beroep” required=”true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Organisatie” required=”true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Adres” required=”true” /]
[paytium_field type=”postcode” label=”Postcode” required=”true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Woonplaats” required=”true” /]
[paytium_field type=”textarea” label=”Factuurgegevens (indien afwijkend)” required=”false” /]
[paytium_field type=”email” label=”Email” required=”true” /]
[paytium_field type=”radio” label=”Aanvraag accreditatie?” options=”ja/nee” required=”true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Registratienummer accreditatie (BIG of anders)” required=”false” /]
[paytium_field type=”dropdown” label=”Eerste keuze voor Workshopronde 1″ options=”1. Ank de Jonge: Kiezen en beslissen in de geboortezorg/2. Sylvia von Kospoth: Omgaan met moeders met een complexe voorgeschiedenis/3. Nienke Stoop: Angstreductie middels hartcoherentie en polyvagaaltheorie” required=”true” /]
[paytium_field type=”dropdown” label=”Tweede keuze voor Workshopronde 1″ options=”1. Ank de Jonge: Kiezen en beslissen in de geboortezorg/2. Sylvia von Kospoth: Omgaan met moeders met een complexe voorgeschiedenis/3. Nienke Stoop: Angstreductie middels hartcoherentie en polyvagaaltheorie” required=”true” /]
[paytium_field type=”dropdown” label=”Eerste keuze voor Workshopronde 2″ options=”4. Irena Katarzyna Veringa-Skiba: Een oefening in mindful bewustzijn/5. Sylvia von Kospoth: Omgaan met moeders met een complexe voorgeschiedenis/6. Nienke Stoop: Angstreductie middels hartcoherentie en polyvagaaltheorie” required=”true” /]
[paytium_field type=”dropdown” label=”Tweede keuze voor Workshopronde 2″ options=”4. Irena Katarzyna Veringa-Skiba: Een oefening in mindful bewustzijn/5. Sylvia von Kospoth: Omgaan met moeders met een complexe voorgeschiedenis/6. Nienke Stoop: Angstreductie middels hartcoherentie en polyvagaaltheorie” required=”true” /]
[paytium_field type=”checkbox” label=”Dieetwensen” options=”vegetarisch/veganistisch/anders” required=”false” /]
[paytium_field type=”text” label=”indien anders” required=”false” /]
[paytium_field type=”checkbox” label=”Algemene en annuleringsvoorwaarden” options=”Ik ga akkoord met de algemene en annuleringsvoorwaarden.” required=”true” /]
Algemene en annuleringsvoorwaarden (klik om de voorwaarden te lezen)
[paytium_button label=”Betaal” /]
[/paytium]